Come scrivere note sullo stato di avanzamento in formato SOAP

soggettivo

Passaggio 1

Racconta la storia dalla prospettiva del paziente. Chi è lui Come può essere descritto il suo stato attuale?

Passaggio 2

Scrivi il primo reclamo del paziente. Durante questa fase, è necessario descrivere in dettaglio il modo in cui il paziente descrive ciò che sente. Non tralasciare nulla, poiché tutto può essere importante.

Passaggio 3

Elencare i reclami specifici del paziente. È arrivato all'improvviso o c'erano segnali di avvertimento? Sono stato ferito? In tal caso, come e quando? Dov'era quando è successo? Scopri se c'è qualcosa da fare al momento della lesione o dell'incidente per migliorare o modificare i sintomi.

Passaggio 4

Include la storia medica del paziente. Questo è importante perché un caso apparentemente non correlato può portare a un altro. Se la tua lamentela principale, ad esempio, è la depressione, è rilevante una ferita alla testa o un precedente incontro con la depressione.

Passaggio 5

Fai un elenco di farmaci che stai attualmente assumendo o che hai interrotto.

obiettivo

Passaggio 1

Dagli il tuo punto di vista. Qual è stata la tua prima impressione del paziente? Ti sei trovato vigile e in grado di rispondere alle domande? La tua storia ha senso per te? Se eri sulla scena, quale era la tua impressione dell'incidente?

Passaggio 2

Pubblica un resoconto esatto dei tuoi segni vitali o, nel caso di una consultazione mentale, un rapporto sul tuo attuale stato mentale.

Passaggio 3

Annota tutto ciò che scopri durante l'esame fisico, se il reclamo è di natura fisica. Se il reclamo è di natura mentale, prendi nota di tutto ciò che trovi mentre passi del tempo con il paziente.

Passaggio 4

Pubblica le osservazioni generali che hai, come il comportamento del paziente, il comportamento e lo stato di chiunque venga con lui, come è vestito o se sembra essere sotto l'influenza di droghe o alcol.

valutazione

Passaggio 1

Determinare le conclusioni in base all'incontro iniziale con il paziente.

Passaggio 2

Scrivi la tua possibile diagnosi e ogni alternativa che ti viene in mente.

Passaggio 3

Sintetizza informazioni oggettive e soggettive in relazione al paziente, mantenendole brevi.

piano

Passaggio 1

Sviluppa un piano d'azione. Quale pensi che dovrebbe essere il prossimo passo nel tuo trattamento?

Passaggio 2

Partecipa alla fase successiva. Se necessario, farai riferimento a uno specialista o pianificherai un appuntamento di follow-up.

Passaggio 3

Progetta l'approccio che userai nel trattamento di questo paziente e scrivi perché hai scelto questa strada.

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